(필수)

	2021년 공연장 등 대관료 지원사업 신청서 (2차)

▪ 신 청 인	□ 전문예술단체 □ 전문예술인 □ 생활문화동호회
▪ 신청분야	□ 연극(뮤지컬 포함) □ 무용 □ 음악 □ 전통예술 □ 기타
▪ 공 연 명
▪ 공연일자
▪ 단체명 (대표자명) [예술가 성명]
▪ 지원신청액 (총 대관료)	원 (총 대관료 원)

▪신청자 연락처

이름	연락처(핸드폰)	이메일 주소

▪지급계좌 정보

은행명	예금주명	계좌번호

□ 대관 공연장 현황

▪ 대관공연장 명칭		▪객석수	석
▪ 입장권 판매수

(필수)

1

사업계획서 (공연 개요)

* (중요) 본 지원신청서에는 1개의 공연(작품)만 작성할 수 있습니다. 2개 이상의 공연을 지원

‣ 지원 유형

□ 유형 ① 대관계약이 이미 체결되어 있는 경우

□ 유형 ② 대관계약이 체결하지 않은 경우

‣ 대관 공연장 명칭

‣ 공연장

소재지

‣공연장

객석수

석

‣ 공연작품명

‣ 공연 소요시간

분

‣ 공연기간
(일수, 회차 포함)

‣ 공연대상

(예 : 시민 전체, 청소년, 어린이, 가족, 성인 등)

‣ 공연관람료

공연 내용 *표 안에 관련 사진/이미지, 도표 등 추가 가능
공연제목
공연장르
대상	(예 : 시민 전체, 청소년, 어린이, 가족, 성인 등)
공연 목적 및 기획의도	□ 공연 목적 및 배경 ○ - - □ 공연 기획의도 ○ - -
공 연 세부내용	□ 공연 구성 및 추진방법 ○ - -
	□ 공연 내용 ○ - - ○ - ○ - -
	□ 공연 추진 관련 고려사항 ○ - -
기대효과 및 향후계획	□ 기대효과 ○ - - □ 향후계획 ○ - -

‣ 주요 참가자 현황

(※ 전원 기입 요망)

연번	성명	역할	현직 / 주요경력	소속 및 주요경력	연령
1		연출
2		각본
3		영상 촬영/편집
4		배우
5		무용수
6	⁞	⁞	⁞	⁞	⁞
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‣ 대관료 지출 총액

원  (금           원)

(단위 : 원)

항목	산출근거	총 지출액	지원신청액
대관료	ㅇ 공연장 대관료 -
부대시설 사용료	ㅇ 공연장 부대시설 사용료 -
계

신청하시고자 하는 경우, 각각 지원신청서를 작성하여 지원신청 해주십시오.

(필수)

단체(개인) 소개서 (연혁 / 개인 프로필 등) ※상세기입 요망

단체명(대표자명)

또는 개인명

주요 이력

주요활동 소개 (5건 이내)	연번	활동명	기 간	장 소	내 용
	1	단독 공연 “OOO” 개최	2000.00.00 ~2000.00.00
	2	정규앨범 “OOO” 발매	2000.00.00 ~2000.00.00
	3	OOO 페스티벌 참여	2000.00.00 ~2000.00.00
	⁞	⁞
	⁞	⁞

(필수)

- 2021년 공연장 등 대관료 지원사업 -

개인정보 수집에 관한 안내 및 정보·수집·이용 동의서

※ 해당란에 또는 ■로 표시
개인정보 수집에 관한 안내	1. 울산문화재단은 서류제출 단체를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. ○ 수집이용목적 : 세무/회계용 자료 ○ 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 전화번호, E-mail ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 세무/회계법 상 명시된 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기 ○ 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 원활한 사업운영이 되지 않으실 수 있습니다.	( □ 예 / □ 아니오 )
모니터링	2. 본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 모니터링을 수락합니다.	( □ 예 / □ 아니오 )
첨부자료	3. 제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.	( □ 예 / □ 아니오 )
공유	4. 공연 결과물을 공유(온라인 게재 등)하는데 동의합니다.	( □ 예 / □ 아니오 )

(필수)

서 약 서

「2021년도 공연장 대관료지원 사업」에 신청한 단체 대표자(개인)은 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원취소 (지원금 전액 반납) 및 향후 울산문화재단 사업에의 참여제한 등 처분을 감수할 것을 서약합니다.

2021 년     월     일

단체(대표자 성명)/개인명 ______________ (직인 또는 서명)

울산문화재단 대표이사 귀하

(필수)

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2021년도 공연장 등 대관료 지원 사업」에 신청하는 본 (개인)단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 울산문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2021 년     월     일

단체/개인명:

대표자 성명:                      (직인 또는 서명)

울산문화재단 대표이사 귀하