2022 울산 생활문화 열린마당

사업 신청서 (체험·전시)

☞ 지원신청 유의사항

▪ 지원신청서 작성의 경우 한글 프로그램(컴퓨터) 및 수기로 작성 가능

▪ 지원신청서는 공연 참여, 체험·전시 참여로 구분되므로 해당 목적에 맞는 지원신청서로 작성

▪ 지원신청서, 계획서는 3장 작성을 권고하나, 필요할 경우 5장 이내 작성 가능

▪ 전시 동호회는 전시 작품 수를 최소 10점 이상으로 할 것

▪ 체험 동호회는 체험 프로그램 재료, 체험 방식, 최대 체험 인원수를 명시할 것

신청분야	동호회명	대표자명
□ 체험·전시 분야

체험·전시 공모 참여 지원 신청서

지원신청 동 호 회 정 보	동호회명
	동호회 주소	우)
	활동지역	□ 중구 □ 남구 □ 동구 □ 북구 □ 울주군 ※ □칸에 ■ 표시 바랍니다.
	활동장르	ex) 공고문 장르 확인하여 대표적인 1개 선택하여 제시
	회원 수	총 OO명(대표 O명, 임원 O명, 회원 O명)
	담당자	성 명
		휴대폰
		e-mail	@
신청목적
지원신청 구비자료 확 인	□ 사업 신청서 □ 고유번호증 □ 통장사본 □ 개인정보동의서 체크 여부 □ 청렴이행서약서 ※ 구비 또는 제출되었다면 □칸에 ■ 표시 바랍니다.
본 동호회는 생활문화동호회임을 확인하며 선정된 체험·전시 분야에 대한 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 동호회 대표자 (동호회 직인)

체험·전시 활동 계획서

활동분야 선 택	□ 체험프로그램 운영 □ 작품 전시 □ 동호회 활동 홍보 ※ □칸에 ■ 표시 바랍니다.
주 제 명	체험프로그램 / 전시 / 홍보별 동호회 운영 사항에 대한 주제 명칭을 작성해주세요
목 표	체험 참여자 인원 및 체험재료		참가자 예상 인원 : 명
			체험방식 : ※ 만들기, 만져보기, 먹어보기 등
			체험재료 :
	전시 방향 및 방법		작품 및 수량 : ※ 회화(사진), 조각, 소장품 10점 등
			작품형태 : ※ 액자, 조각, 소장품 명칭
			전시방법 : ※ 벽면 전시 방식, 책상 진열 방식
	활동 장소 및 기간		※ 지명 또는 행사장명(0월0일~0월0일)
참여자 현황 ※ 칸 부족 시 추가하여 작성 바랍니다.	순번	성명	생년월일	성별		역할
	ex	김울산	19700707	여		체험지도, 전시 운영, 홍보담당 등
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□ 활동 내용
※ 필수 기재 사항 1. 기획의도 및 프로그램 설명 2. 활동에 수반되는 장비 및 도구 3, 성공적 활동결과를 위한 아이디어 및 노하우 ※ 지면이 부족할 경우 양식을 변경하여 추가 작성하시기 바랍니다

동호회 소개

동호회명
□ 활동목적
▪ ※ 동호회 구성하게 된 계기 및 친목도모, 기량연마, 봉사활동, 평생학습 연계 등 사항 등 정보 제시 바랍니다.
□ 일반현황
시작연도
주요활동			▪ ※ 모임주기, 행사참여, 봉사활동 등 대표사례
□ 동호회원 명단 ※ 회원 수가 많을 경우 표를 수정하여 추가 작성 가능
순번	성명	생년월일		연락처	거주지
ex	김울산	1970.07.07		010-1234-5678	울산광역시 남구 신정동 ※ 거주하는 읍·면·동까지만 작성
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□ 동호회 소개
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□ 주요 활동사항 및 장점
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고유번호증

* 통장명과 고유번호증명 동일

통장사본

* 고유번호증명과 예금주 동호회명 동일

* 동호회명 혹은 동호회명과 대표자 연기명 가능

개인정보 수집∙이용 동의서

[개인정보 수집․이용에 대한 동의]

수집 항목	성명, 생년월일, 주민등록번호, 사진, 주소, 전화번호, 계좌번호
수집․이용 목적	제공한 정보는 수당지급과 관련한 업무를 위하여 사용합니다. ① 본인 확인에 이용 : 성명, 주민등록번호 ※ 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종․민족, 사상․신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
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※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 ⍌     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

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수집․이용 목적	본인확인
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고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 ⍌  고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집 항목	성명, 계좌번호
수집․이용 목적	출연료 지급금의 입금에 이용
보유․이용 기간	제출 후 준영구 또는 지원서 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 ⍌     민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

수집 항목	성명, 연락처
수집․이용 목적	본인확인
보유․이용 기간	개인정보 제출 후 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
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개인정보 제3자 제공에 동의함 ⍌   개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자

할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

성 명	(서명)	주민등록번호
동의자 주 소
동호회 계좌번호	(은행명)	(계좌번호)
2022. . . 울산문화재단 대표이사 귀하

청렴 이행서약

(건명: 2022년 생활문화 동호회 열린마당)

나는 공정한 사회 구현을 위한『클린시정 울산』실현 덕목으로 추진하는 울산광역시의 반부패ㆍ청렴 행정시책에 적극적으로 동참하고자 울산문화재단과의 물품․공사ㆍ용역계약 및 보조금 교부와 관련하여 어떠한 명목으로도 관계 공무원에게 금품ㆍ향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함) 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 만약 이를 어길 때에는 관계 법령에 따른 어떠한 처벌도 감수하고, 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년      월     일

서약자                              (서명 또는 인)

(재)울산문화재단 대표이사 귀하