			2021예술동호회 활동지원 _ 교육지원 프로그램 참여 신청서
1		신청개요
■ 동호회 정보
동호회명
고유번호증 정보 (해당사항시)				SNS 활동정보	(웹사이트, 블로그, 카페 등)
동호회 대표자명				생년월일	0000.00.00.
				E-mail
				연락처
동호회 담당자명				생년월일	0000.00.00.
				E-mail
				연락처
전년도 참여여부 (해당분야에 ☑)			□예 □아니오(‘2020년 예술동아리 교육지원 사업’ )
활동분야 (해당분야에 ☑)			문학 (□소설 □시 □희곡 □평론) 미술(□서예 □서양화 □동양화 □사군자 □스텐실 □디자인 □회화□캘리그라피) 음악(□합창 □오케스트라 □노래 □악기연주) 무용(□현대무용 □전통무용 □밸리댄스 □방송댄스 □라틴댄스 □스윙댄스) 연극(□연극 □뮤지컬 □인형극) 영화(□ □영화 및 다큐제작 □영화이론 및 비평 □만화 및 애니메이션) 사진(□사진촬영) 공예(□조소 □도예 □한지공예 □리본공예 □목공예 □종이접기) 전통예술(□국악 □마당극 □풍물 □민속악 □민속무용)
활동지역			□ 남구 □ 중구 □ 동구 □ 북구 □ 울주군
■ 동호회 개요
시작년도				모임 빈도
회원수			총 명 (여 명 / 남 명)
연령대 (중복선택가능)			① 10대 ② 20대 ③ 30대 ④ 40대 ⑤ 50대 ⑥ 60대 이상
회원직업 (중복선택가능)			① 직장인 ② 주부 ③ 학생 ④ 무직 ⑤ 기타
강사여부			① 있다 ② 없다
교육장소			※예술동호회 교육시 교육프로그램 수행 가능한 교육 공간 표기(공간명/주소)

■ 교육희망사항 ※ 주1~2회, 최대3시간 교육 일정조율 가능
희망요일	예) 토요일		희망시간	예) 17:00 ~ 19:00(2시간)
지도요청사항	※전문예술강사에게 지도받고 싶은 내용 기술
■ 교육장소 사진 ※다양한 각도로 4장 이상 사진 첨부
<사진설명>		<사진설명>
<사진설명>		<사진설명>

2	동호회 소개 및 지원동기
※ 활동시작 배경, 주요활동내용, 신청동기 서술 / 중고딕 10pt로 작성
① 활동시작 배경 (동호회 연혁 필히 기재요망)
② 주요활동내용
③ 신청동기

■ 자체활동 계획
※ 동호회의 자체활동 계획을 구체적으로 서술/ 중고딕 10pt로 작성
활동명칭		활동장소
활동내용
운영방향
기대효과

3		동호회 정보 제공 및 이용 동의서
			<동호회 정보 제공 및 이용 동의서>
(재)울산문화재단이 시행하는 2021예술동호회 활동지원_교육지원 프로그램의 동호회 선정을 위해 아래의 동호회 정보를 수집하는데 동의합니다. 1. 동호회(대표 및 회원 등)정보 수집 및 이용 목적 - 2021예술동호회 활동지원_교육지원 프로그램 선정에 필요한 정보 및 본인 확인 등 - 동호회 대표 및 회원, 희망강사정보, 시설관리자 정보 등 기재된 모든 정보 2. 수집하는 동호회 정보의 항목(지원신청서에 기재된 모든 정보) - 성명, 출생년도, 주소, 연락처, 학력, 경력, 자격사항 등 3. 동호회 정보의 보유 및 이용기간 - 2021예술동호회 활동지원_교육지원 프로그램 선정 및 운영기간에만 보유, 이용, 보관됩니다. 4. 동호회 정보 활용내용 및 동호회 정보 수집에 동의하지 않은 경우에는 선정 심의에 영향 을 끼칠수도 있습니다.
동호회 정보 수집 및 이용에 동의하십니까?				□	동의함		□		동의하지 않음
4	2021예술동호회 활동지원_교육지원 프로그램 참여 신청 확인
본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 위와 같이 「2021예술동호회 활동지원_교육지원 프로그램」에 신청합니다. 2021년 월 일 신청자(동호회 대표) (서명 또는 인) 재단법인 울산문화재단 대표이사 귀하

5

생활문화동호회 확약서

동호회명

상기의 동호회는 다음의 사항에 대해 확약합니다.

- 다   음 -

위 동호회는 (재)울산문화재단에서 공모하는 「2021 예술동호회 활동지원_교육지원

프로그램」에 참여하고자 합니다. 우리 동호회는 순수 생활문화 활동을 목적으로하고

있으며 추후 지원 배제 요건에 해당되거나 사실과 다를 경우 지원에 선정이 배제되어

도 이의를 제기하지 않음을 동호회를 대표하여 확약합니다.

	《지원 배제 사항》
① 울산광역시 공공기관에서 유사 지원사업에 선정되었을 경우 ② 동호회 소재지가 울산광역시가 아닌 경우 ③ 순수 활동이 아닌 특정목적(학교, 종교, 특정기관, 정치, 수익사업, 특정 개인·단체·기관 선양사업) 및 생활체육일 경우 ④ 동일 활동 장르와 관련된 전문 문화예술지원사업 신청·선정 이력이 있거나, 대표자가 전문 예술인인 동호회 ⑤ 동호회가 부패행위에 연루되었거나, 선정을 위해 재단 또는 담당자에게 압력을 행사할 경우

2021년   3월   일

확약자(동호회 대표)                           (서명 또는 인)

재단법인 울산문화재단 대표이사 귀하

[붙임1] 공간사용 확인서

■ 공간사용 확인서
동호회명
교육장소
시설관리자명		연락처
시설현황 소개	․ ․ ․
사용기간	2021.1.1.~12.31.	사용료	□ 유	□ 무
본 확인서에 기재한 내용은 모두 사실이며, 위와 같이 시설 사용 사실을 확인합니다. 2021년 월 일 동호회 대표 : (서명 또는 인) 시설 담당자 : (서명 또는 인)

[붙임2] 동호회 명단

■ 동호회 회원명단

동호회 명
연번	성 명	출생년도	주 소	활동 기간	비고	개인정보 이용동의 (서명)
1	홍길동	1975	남구 중앙로 (상세주소는 작성하지 않음)	1년	회장
2					부회장
3					총무
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
남		명	총 회원 수	명
여		명